东营日报社/爱东营讯 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医疗保障可持续发展的生命线，一分一厘都要用在“刀刃”上，不能成为诈骗者眼中的“唐僧肉”。本期，我们通过市医保局提供的国内某医院违规使用医保基金的案例来进行普法教育。以达到警示教育作用，更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子，更好地维护医保基金安全和参保人的合法权益。医保部门加强基金监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角的态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用医保基金的违法行为，守护好人民群众的每一分“救命钱”。
【案情简介】
2022年10月，某市某区医疗保障部门联合卫健分局对某康复医院开展现场检查。查看了医院医疗机构执业许可证、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》和该医院医疗机构人员资格证及执业证花名册，查阅病历及其费用清单，调取了自2021年7月20日至2022年5月20日期间的医保结算数据，结合医院的诊疗系统、纸质病历等材料开展深入检查。通过检查发现该医院存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付、超物价标准收费、串换诊疗项目等违规使用医保基金问题，涉及违规支付医保基金1.3万元。
(一)将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付。例如，该院将曲克芦丁、人血白蛋白等6种药品超医保支付范围使用，碳酸钙D3片适应症规定2022年1月1日前限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。该医院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付，违规统筹支付金额1.2万元。
(二)超物价标准收费。例如，腹部彩色多普勒、超声检查实时录像、甲状腺及颈部淋巴结彩色多普勒、肩周炎推拿治疗、浅表器彩色多普勒5项存在超物价标准收费，违规统筹支付金额2000元。
(三)串换诊疗项目。例如，涉嫌将肌钙蛋白Ⅰ测定免疫法串换为干化学法，违规统筹支付金额1000元。
【处理结果】
2022年，该区医疗保障部门对康复医院进行立案调查，对相关负责人进行约谈，责令医院立即整改违规行为，同时将违规使用的医保基金退回。该医院对调查发现的违规事实表示认可。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，医疗保障部门联合综合执法部门向该医院送达行政处罚决定书，责令该医院十五日内退回违规医保基金1.3万元，并处违规使用医保基金一倍罚款1.3万元。
【处罚依据】
该医院违规违法使用医保基金的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
【典型意义】
勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，强调医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。要从根本上管好、用好医保基金必须从以下三方面做起：
一是医保部门要加强基金监督管理的宣传教育。加大对定点医药机构的核查力度，并将检查结果向社会公布，加大曝光力度，加强对定点医药机构的震慑。
二是各定点医药机构积极行动，严格依法依规为参保人员提供医药卫生服务，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为。医务工作者要认真学习掌握医保政策法规，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，坚决守好医保基金安全的第一道关口。
三是参保人员要严格依法依规使用，珍惜医保权益，增强法律意识和风险防范意识，切莫贪图蝇头小利而误入歧途，维护基金安全，远离违法违规高压线，合力守护好我们共同的“救命钱”。
(记者 徐垒垒)
