为加强医保基金监管，维护医保基金安全，普及医保相关法律知识，市医保局整理一起某地违规使用医保基金案例，通过此次普法学习，我们要起到警示教育作用，维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为。
【基本案情】
2020年10月，某市医保局现场查看了当地某医院医疗机构执业许可证、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》和该医院医疗机构人员资格证及执业证花名册，查阅病历及其费用清单，调取该医院2020年1月1日至2020年6月30日HIS数据和上传的医保数据。经稽核，该医院存在涉嫌不合理收费、涉嫌超医保限定支付范围收费等问题，涉及涉嫌违规总费用22600元，涉及统筹支付基金16150元。（一）涉嫌不合理收费，涉及违规金额8200元。例如，该院收取基本护理费超住院天数，诊查费收费超住院天数，涉嫌不合理收取动静脉置管护理费用等。（二）涉嫌超医保限定支付范围收费，涉及违规金额11300元。例如，该院涉嫌超支付范围报销氨基葡萄糖，涉嫌食管钡餐透视(数字化加收)超物价收费等。
2020年12月，某市医保局将该院违规违法线索交办所属县区医保部门，接到市局移交线索后，所属县区医保部门立即组织人员，对该医院医保基金使用情况开展立案调查，并对该医院院长进行了调查询问，经调查该医院确实存在涉嫌不合理收费、涉嫌超医保限定支付范围收费等问题。
【处理结果】
经过所属县区医保部门对该医院进行立案调查，确实存在涉嫌不合理收费、涉嫌超医保限定支付范围收费等问题，该医院院长对调查发现的违规事实表示认可，该院违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定。据此，2020年12月20日所属县区医保部门向该医院送达行政处罚决定书，责令该医院十五日内退回违规医保统筹基金16150元，并处违规违法使用医保基金一倍罚款16150元。
【以案释法】
该医院此次暴露出来的基金监管问题，究其原因有以下三点：一是医院对各项医保政策落实不到位。各科室的各项规章制度和岗位职责混乱，日常管理工作没有做到规范化、制度化，没有完善的医保监督长效机制。二是医院对医务人员的监管力度不够。部分医疗机构医务人员责任意识不强，在录入处方及相关检查项目时忽视了是否存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目或高套诊疗项目收费的情况，而医院无法第一时间对医务人员的诊疗行为进行精细化监管，很容易造成医保基金的损失。三是医院对基金监管重视程度不够。对上级下发的各种相关政策没有做到第一时间组织医务人员进行解读学习，也导致医务人员对相关医保政策无法弄懂、弄通、吃透，当下医保政策更新换代迅速，如若不紧跟政策势必会造成难以预估的后果，给医保基金安全造成损失。
该医院违约违规违法使用医保基金的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
【典型意义】
定点医疗机构向参保人员提供医疗和药品服务，是医疗保障基金使用的主要环节。医保部门对定点医疗机构及其工作人员行为的监管也是医疗保障基金使用监管的重要内容。此次基金监督检查行动暴露出的该医院医疗保障基金使用不规范现象并不是个例，这也势必对其他医药机构起到警示作用，给广大医疗卫生机构从业人员和医疗保障部门工作人员敲响警钟，在一定程度上将有效地遏制医疗费用不合理支出的现象，大大提升医疗服务质量，把有限的医保基金真正花在刀刃上，切实维护广大参保人员的合法权益，确保基金安全稳定运行。
（记者 徐垒垒）
第三十六期供稿单位：东营市医疗保障局
